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Recomiendo leer este documento que redacte para que se familiaricen con el proceso de Codificación Médica y luego disfruten de una presentación sobre la utilización correcta del CPT. Espero la disfruten.

Prof. Milca V. Martinez

CPT
Por: Prof. Milca V. Martínez

Son códigos estandarizados que representan procedimientos médicos; como cirugías y pruebas diagnósticas y servicios médicos, como visitas, exámenes diagnósticos para evaluar la condición del paciente. Muchas veces el especialista de facturación a planes médicos es quien selecciona el código de procedimiento.

El CPT es actualizado anualmente por la AMA-“American Medical Association”. Los procedimientos nuevos son añadidos y los obsoletos son eliminados. Estas modificaciones están disponibles en archivos de computadora. Los códigos de CPT son de cinco dígitos numerales, organizados en seis secciones:

E/M 99200-99499
Anestesiología 00100-01999, 99100-99140
Cirugía 10040-69979
Radiología 70010-79999
Patología y Laboratorio 80002-89399
Medicina 90701-99199

Además existen símbolos que nos ayudan a seleccionar mejor el código apropiado.

Pasos para codificar códigos CPT

1. Familiarizarse con el CPT.
Ej. Leer las guías por E/M. este incluye clave de términos como paciente nuevo o establecido, CC, cuidado concurrente y consejeria.
2. Encontrar servicios listados en la forma del paciente.
Verificar la forma del paciente y ver los servicios ofrecidos. Para visitar E/M, ver HX, Examen y decisión tomada. Allí encontraras el tiempo que el médico estuvo con el paciente. Ej. Paciente visita oficina para evaluación de osteoporosis; se le realiza un CAT Scan (Prueba de densidad osea). El código de E/M es seleccionado a base del HX, Examen médico y complejidad.
3. Observar los códigos de procedimiento.
Ej. Osteomielitis=Relacionado con infección del hueso, Vagina=“Çyst or Excision”
4. Determinar los modificadores apropiados.
5. Registre los códigos de procedimiento en la factura.

Secciones del CPT

1. Evaluación y Manejo: Es la primera sección, se distingue por los servicios de visitas, consultas, cuidado de enfermería diestra, cuidado critico, ambulatorio en hospital, y muchos otros servicios. Ej. Consultas de pacientes hospitalizados, Cuidado Neonatal, etc.
2. Anestesia-se distingue por que en la misma los códigos se localizan por lugar anatómico. Ej, Cabeza “Head”.
3. Cirugía-a diferencia de la sección de anestesia la misma se utiliza localizando los códigos por sistemas del cuerpo humano. Ej. Sistema Respiratorio, Sistema Integumentario (Piel, Dermatológico), Sistema Endocrino (Glándulas), Sistema Digestivo (Gastrointestinal), y así sucesivamente.
4. Radiología-esta sección incluye toda prueba diagnostica que envuelve radiación, medicina nuclear, entre otras cosas. En el mismo encontrara servicios como tomografías computadorizadas, sonografías, mamografías, “KUB”, y muchos otros códigos relacionados.
5. Patología y Laboratorio-esta sección incluye una gama de procedimientos diagnósticos, ejemplo de estos lo son las pruebas químicas, de orina, de sangre, tejidos y cualquier otro fluido corporal. La sección es fácil de utilizar ya que en la misma se localiza por orden alfabético en cada una de las subsecciones.
6. Medicina-esta sección se caracteriza por que la localización de códigos es basada en las especialidades médicas. Además encontrara vacunas, toxoides, inmunizaciones, entre otros servicios médicos. Ej. Servicios ginecológicos, oftalmológicos, entre otros.

Apéndices del CPT

Son áreas donde se exponen los cambios en el CPT, presenta los códigos obsoletos, códigos añadidos al CPT, entre otros cambios que se manifiestan en el Manual. Los mismos comienzan desde el Apéndice A hasta el Apéndice M.

A-Modificadores
B-Resumen de Adicciones, Eliminaciones y Revisiones
C-Ejemplos Clínicos
D-Resumen de Códigos Añadidos al CPT
E-Resumen de Códigos del CPT con Excepción al Modificador -51
F-Resumen de Códigos del CPT con Excepción al Modificador -63
G-Resumen de Códigos del CPT que incluyen Sedación Moderada
H-Índice Alfabético con Medición de Desempeño por Condiciones Clínicas
I-Códigos de Modificadores para Pruebas Genéticas
J-Lista de Medicina Electrodiagnóstica sensorial, motora y de nervios mixtos
K-Productos pendientes por aprobación del FDA
L-Familiar Vascular
M-Otros servicios y procedimientos

Modificadores

Utilizar los modificadores de los códigos del (CPT) es sumamente confuso, por la cantidad de modificadores que existen, hay que aplicar las diferentes reglas y los modificadores pueden cambiar, como los códigos de CPT cambian. Para asegurar que el pago será realizado apropiadamente debes utilizar los modificadores apropiados al procedimiento. Página 268.

¿Qué es un modificador CPT?

Uno modificador contiene dos dígitos, indica que este servicio fue alterado en cierta manera o en circunstancias inusuales, sin cambiar la definición del procedimiento CPT. La (AMA) define a los modificadores CPT como códigos de dos dígitos numéricos enlistados luego de un código de procedimiento y separado de código de CPT; (e.g., 85025-GA). El ejemplo que presente informa a la aseguradora que el servicio fue realizado, pero es probable que el asegurador no pague por los servicios y a su vez el paciente firmo una Noticficacion Previa al Beneficiario o por sus siglas en ingles ABN “Advanced Beneficiary Notice”.

Modelo ABN

¿Cuándo debes utilizar un modificador?

Se debe utilizar un modificador cuando el pagador (aseguradora) debe conocer que algo atípico (inusual) ocurre con esta reclamación en particular. La mayoría de los códigos de las patologías de audiológicas y de lenguaje representan visitas típicas (comunes). Utilizar un modificador apropiado, por ejemplo, si el servicio se incremento o decreció, hubo ambos componentes tanto técnicos como profesionales, solo se alcanzo parte del desempeño del servicio, o sucedió un evento inusual.

¿Se pueden utilizar los modificadores para facturar Medicare como en aseguradoras privadas?

Tanto Medicare como sus Intermediarios Fiscales varían en la utilización de los modificadores. Algunos pagadores de Medicare aceptan los modificadores del los manuales CPT y los (HCPCS) “Healthcare Procedural Coding System”. Otros aceptan solo algunos códigos de modificadores. Por esto es importante conocer los requerimientos de cada casa aseguradora.

¿Qué modificadores CPT son tipiadamente utilizados por audiológos y patólogos del lenguaje?

Modificador 22: Servicios de Procedimiento Inusual-El servicio fue mayor al provisto usualmente en la lista de procedimientos. Por ejemplo, una evaluación del lenguaje (CPT 92506) requiere del doble del tiempo típico. Este código por ende no es el apropiado, el tiempo es la base para determinar una evaluación prolongada inusual, por esta razón se puede facturar con el modificador 22 (i.e., 92506-22).

El modificador 22 es auditable por los pagadores, debe soportar documentación adjunta con la reclamación. En adicción, no utilice demasiado el código modificador 22 para mayor remuneración del servicio.

¿Donde se puede localizar la lista de modificadores CPT?

En el libro AMA CPT diseñado para el codificador profesional.

Modificadores de Anestesia
P1-Paciente normal saludable
P2-Paciente con desorden sistémico leve
P3-Paciente con desorden sistémico severo
P4-Paciente con desorden sistémico severo que requiere TX constante para vivir
P5-Paciente moribundo que no sobrevivirá sin operación
P6-Paciente con muerte cerebral cuyos órganos serán removidos con propósito de donación

Traducido de la fuente: http://www.asha.org/about/publications/leader-online/b-line/bl020924.htm

Modificador

Apéndice A Descripción

21 Evaluación prolongada y servicios administrativos.
22 Indicativo de un procedimiento quirúrgico
23 Anestesia inusual (para servicios que no la requieran o requieran anestesia local, pero se le tiene que aplicar general).
24 Evaluación y manejo que no está relacionado a la cirugía o al periodo o durante el periodo post-operativo. Solo se le aplica a una visita o consulta por el mismo médico.
25 Evaluación y manejo no relacionado con la cirugía o procedimiento quirúrgico, el mismo día de dicho procedimiento.
26 Componente profesional en procedimientos que requieran de un médico y un técnico.
32 Servicios mandatarios.
47 Anestesia por el cirujano.
50 Procedimiento bilateral cuando la descripción del servicio en el CPT no lo define.
51 Procedimientos múltiples secundarios o menores cuando se realizan múltiples servicios quirúrgicos.
52 Servicios reducidos.
53 Descontinuado en el 2008.
54 Solo cuidado quirúrgico.
55 Identifica el médico que está realizando el manejo post-operativo solamente.
56 Identifica al médico que brindo el manejo pre-operativo solamente.
57 Decisión para una cirugía. (Fue hecha en el periodo pre-operativo de un procedimiento quirúrgico con un periodo global de 90 días).
58 Pago de un procedimiento quirúrgico en el periodo post-operativo de otro procedimiento quirúrgico porque este procedimiento:
• Fue planificado prospectivamente al momento del procedimiento original.
• Fue más extenso que el procedimiento original.
• Fue para terapia luego de un procedimiento quirúrgico diagnóstico.
59 Servicio distinto realizado el mismo día.
62 Dos cirujanos. (Se utiliza cuando se requiere de un grupo de cirujanos por su complejidad).
63 Procedimiento.
66 Cirugía que requiere de un equipo/grupo de cirujanos por su complejidad.
76 Procedimiento repetido por el mismo médico, el mismo día.
77 Otro médico repite el procedimiento.
78 Regreso a la sala de cirugía durante un periodo post-operativo par aun procedimiento relacionado con el primero.
79 Regreso al quirófano durante un periodo post-operativo para un procedimiento que no se relaciona al primero.
80 Asistente de cirugía.
90 Prueba comprada. ( Ej. 84443-90 Laboratorio de Referencia)
99 Modificador múltiple. Para facturar dos o más modificadores. Se deben indicar detalles en el campo 19 en la forma CMS-1500 o en el campo de narrativa EMC.
AA Anestesia
AH Psicólogo Clínico.
AJ Trabajador Social
GA Declaración de Relevo de Responsabilidad en Expediente. Libera al proveedor de la responsabilidad de los cargos que resulten por la denegatoria de servicios prestados.
LT Describe procedimientos efectuados en el lado izquierdo del cuerpo.
QA Identifica dispositivos bajo investigación.
QP Pruebas de laboratorios ordenadas individualmente.
QW Se utiliza para informar prueba con certificados de dispensa.
RT Describe procedimientos efectuados en la lado derecho del cuerpo.
TC Componente técnico de un procedimiento que requiere de un médico y un técnico para realizarlo.

Modificadores de Servicios de Ambulancia

El modificador representa tanto el origen como el destino del servicio. La primera letra representa el origen y la segunda el destino del servicio. Ej: origen; hogar del paciente, destino; hospital. El modificador será RH.

Código Descripción
D Lugar de diagnóstico o terapia que no sea “P” o “H” cuando éstos se utilizan como códigos de origen
E Residencia, domicilio, facilidad de custodia
G Hospital con facilidades para diálisis (hospital o adyacente al hospital)
H Hospital
I Lugar de transferencia (e.g., aeropuerto o lugar de aterrizaje de helicóptero) entre medios de transportación de ambulancia
J Facilidad de diálisis no hospitalaria
N (SNF) Facilidad de Servicios de cuidado Especializados
P Oficina de médico (incluye facilidad de HMO fuera de hospital, clínica, etc.)
R Residencia
S Lugar del accidente o evento agudo
X Parada intermedia en la oficina del médico camino al hospital (incluye HMO fuera de hospital, Clínicas, etc.)
UC Servicio de ambulancia no clasificado

Presentación CPT

Presentación de Aplicación de Sección de Evaluación y Manejo

Presentación de Aplicación de Sección de Laboratorios Clinicos